DATOS DEL PACIENTE:

De estos datos sólo genera duda el CIP/CIPA. Pero es tan fácil como buscarlo en la tarjeta sanitaria del paciente:

DATOS DEL REPRESENTANTE:

No debe rellenar estos datos a menos que ostente un título de representación legal del paciente.

DOMICILIO:

Cumplimentar con los datos del paciente si es el solicitante, si actúa por medio de representante cumplimentar con los datos del representante.

CAUSA DE LA ASISTENCIA:

Marcar la casilla con la misma opción que haya marcado el facultativo en la prescripción.

DATOS BANCARIOS PARA TRANSFERENCIA:

Sin comentarios.

PRODUCTO/S QUE SOLICITAN:

La descripción del producto que encontrará en la factura o en la prescripción.

DOCUMENTACIÓN:

Siempre ha de marcar la primera y segunda casilla. correspondientes a la factura y a la prescripción.

En caso de representación legal, ha de aportar la documentación que acredite tal representación.

La documentación adicional suelen ser informes para algunos productos de prescripción especial que le proporcionará el facultativo prescriptor.

No marque ninguna casilla del apartado de "documentación de presentación voluntaria" a no ser que se niegue a que la administración obtenga o recabe los datos detallados en este apartado.

FECHA Y FIRMA:

Sin comentarios.

EN EL ÚLTIMO RECUADRO "SELECCIONA GERENCIA":

Aquí se debe elegir la Gerencia de Salud de Área de la provincia a la que pertenezca el centro médico de su médico de cabecera.